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Qual a relação das artérias carótidas (do pescoço) com a insuficiência vascular cerebral ou acidente vascular cerebral?

As artérias carótidas são responsáveis pelo suprimento sanguíneo cerebral, e, quando acometidas por uma placa aterosclerótica ("placa de gordura"), podem determinar manifestações de isquemia cerebral, seja pela liberação de coágulos (embolia), seja pela obstrução completa (trombose).

Qual a importância do acidente vascular cerebral (AVC)?

A mortalidade por AVC constitui a terceira principal causa de morte nos EUA, tendo sido responsável por 1 em cada 15 óbitos em 1992. Estima-se que ocorram 500.000 novos casos de Acidente Vascular Cerebral (AVC) por ano, nos EUA. Destes, cerca de 2/3 são causados por doença oclusiva das artérias carótidas.

Além da mortalidade, é substancial a morbidade (seqüelas) em mais de 3 milhões de sobreviventes vítimas de acidente vascular cerebral.

Quais as manifestações clinicas?

O quadro clínico dependerá da localização da isquemia (falta de oxigenação) e do tempo de duração, podendo se manifestar com perturbações visuais, paralisias transitórias e desmaios na evolução crônica ou o derrame (acidente vascular cerebral) na evolução aguda.

Pacientes assintomáticos: São pacientes que não apresentam sintomas de isquemia, porém têm identificada obstrução por placas de ateroma ao nível da (s) carótida (s) pela presença de sopro ou por achado através de Ultra-Sonografia Vascular. Constituem o grupo em que a indicação de cirurgia é mais difícil, e deve ser bem precisa.

Ataques isquêmicos transitórios (AIT): As manifestações transitórias de isquemia cerebral podem ser perda temporária da visão, ou perda de sensibilidade, força muscular no lado oposto à carótida comprometida com recuperação nas primeiras 24 horas. Os AITs devem ser entendidos como uma "ameaça de derrame", e constituem o grupo mais beneficiado com o tratamento cirúrgico.

Acidente vascular encefálico (AVC): Pacientes que têm um derrame cerebral estabelecido, mas apresentam recuperação parcial e são portadores de placa aterosclerótica na carótida correspondente, também são bons candidatos à cirurgia, embora os riscos sejam ligeiramente maiores. Na verdade, o risco de recorrência de AVC (novo derrame cerebral) neste grupo chega a 20%, o que pode ser evitado com cirurgia.

Quais exames podem ser utilizados para diagnóstico?

A Ultra-Sonografia Vascular é reconhecidamente o mais importante exame para identificar os candidatos à cirurgia, por ser não-invasivo (indolor e sem riscos para o paciente) e por demonstrar com precisão o grau de estenose (estreitamento) que a placa de ateroma determina, e também as características da placa (mole ou dura).

Quando a cirurgia for considerada, pode ser feito em casos selecionados um exame de imagem mais objetivo, como a arteriografia cerebral (cateterismo), ou a ressonância magnética nuclear.

Quais as indicações para o tratamento cirúrgico?

O tratamento cirúrgico recebe a denominação de endarterectomia da artéria carótida e consiste na abertura da artéria carótida do pescoço e posterior retirada da placa aterosclerótica ("placa de gordura"). Está indicada nas seguintes situações:

Pacientes assintomáticos (sem sintomas): O tratamento cirúrgico está indicado quando a placa de ateroma determina uma estenose igual ou superior a 60%, e a experiência do grupo cirúrgico garantir uma incidência de AVC peri-operatório (nos períodos entre a cirurgia e a recuperação cirúrgica) inferior a 3%. Esta é uma recomendação da Associação Americana de Cardiologia, e perfeitamente aplicável na nossa realidade.

Pacientes sintomáticos (AIT ou AVC): Existe consenso mundial na indicação em pacientes com sintomas, o qual foi estabelecido nos últimos 5 anos com base em dois grandes estudos, um europeu (ECST) e outro americano (NASCET):

Estenose igual ou superior a 70%.

Estenose entre 50% e 69%, desde que o risco de AVC peri-operatório (nos períodos entre a cirurgia e a recuperação cirúrgica) seja inferior a 3%.

Também constituem indicações aceitáveis neste grupo: estenose de 50% com oclusão da carótida contra-lateral, placas ateromatosas com ulceração, e pacientes candidatos à cirurgia de coronárias que também apresentem estenose carotídea.

Cirurgia Aberta:

Durante cirurgia, o cirurgião vascular remove a placa que está estenosando a artéria carótida. O procedimento é chamado endarterectomia de carótida e pode ser executado usando anestesia local ou anestesia geral, dependendo da situação particular. Uma vez anestesiado, o cirurgião vascular faz uma incisão em seu pescoço e então remove a placa contida na camada interna de sua artéria carótida. Este procedimento é seguro e tem bons resultados quando feito por um cirurgião vascular qualificado e experiente.

Angioplastia e Stent de Carótidas:

É um procedimento minimamente invasivo recentemente desenvolvido para tratar doença de artéria carótida. Geralmente é executado com anestesia local. Para executar este procedimento, seu cirurgião vascular insere um cateter por um pequeno furo em cima de uma artéria de virilha e guia o mesmo por seus vasos sanguíneos até sua artéria carótida. O cateter leva um balão minúsculo que é insuflado enquanto empurra a placa contra as paredes da artéria. Logo, o médico coloca um tubo de metal minúsculo chamado stent na artéria para mantê-la aberta. Sua permanência de hospital depois de angioplastia e stent é aproximadamente igual a com endarterectomia. Angioplastia e Stent de carótida é atualmente controverso porque resultados conclusivos, a longo prazo não são disponíveis. Não obstante, para pacientes que têm condições médicas que aumentam o risco de endarterectomia da carótida (cirurgia aberta), angioplastia e stent podem ser uma boa alternativa.

Video1:Angioplastia e Stent de Carótidas:

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